Voor- en achternaam
We vragen uw voor- en achternaam zodat we in het opvolgen van het ingevulde formulier telefonisch kunnen controleren of we ook echt de persoon aan de lijn hebben die het intake formulier heeft ingevuld. Deze gegevens gebruiken we eventueel voor de offerte, maar ook voor het cliëntdossier.
Adresgegevens (straatnaam, postcode, woonplaats)
We vragen deze gegevens, zodat wanneer u cliënt wordt we het BreinMedicijn Behandelprogramma fysiek naar u toe kunnen sturen. Eveneens als we weten waar u woont kunnen we onze dienstverlening aanpassen wanneer u vér weg zou wonen.
Emailadres
We sturen iedereen die een intake formulier invult een bevestiging dat we het formulier in goede orde hebben ontvangen en dat we contact met u opnemen. Per email wordt de offerte ook naar u toe verzonden. Het emailadres is ook één van de communicatiemiddelen waarmee we met u contact onderhouden als u bij ons cliënt bent.
Telefoonnummer
We gebruiken het telefoonnummer om met u het intakegesprek te houden of een intakegesprek in te plannen. Wanneer u cliënt wordt gebruiken we het telefoonnummer om contact te onderhouden, sessies te plannen en eventueel de sessies met u te doen.
Geboortedatum
We hebben iemand zijn/haar geboortedatum nodig bij het vaststellen en beoordelen of we iemand ook daadwerkelijk kunnen helpen.
Situatie in kaart brengen
We vragen de volgende medische- en niet-medische gegevens op om uw situatie in kaart te brengen en te bepalen hoe hoog bij u de kans van slagen is dat onze methodiek bij u aanslaat en/of u in aanmerking komt voor het BreinMedicijn Behandelprogramma. Dit in het kader van goed vakmanschap. Eveneens kunnen wij d.m.v. de antwoorden op de onderstaande vragen een nulmeting doen en wanneer u cliënt bij ons wordt kunnen wij uw voortgang hiermee meten.
- Wat voor diagnose heeft u gekregen van uw huisarts of specialist? Wat wezen de onderzoeken uit? En wat denkt u zelf wat de oorzaak van uw klachten is?
- Om wat voor een soort klachten gaat het, sinds wanneer en hoe zijn deze ontstaan?
- Welke van de volgende behandelingen heeft u reeds geprobeerd om uw klachten te genezen: operaties, medicatie, fysiotherapie, acupunctuur, chiropractors, pijnkliniek, yoga, triggerpoint therapie of andere behandelmethode die niet in deze lijst staan?
- Hoe belangrijk is het dat er (snel) iets aan gedaan wordt op een schaal van 1-10?
- Welk cijfer op een schaal van 1-10 geeft u aan de mate waarin u beperkt bent als gevolg van uw klachten?
- Welk cijfer geeft u uw klacht ten aanzien van mate van pijn of intensiteit op een schaal van 1-10?
- Hoe open staat u t.o.v. de BreinMedicijn Methode op een schaal van 1-10?
- Verandert de hoeveelheid pijn die u heeft wel eens?
- Verandert de hoeveelheid pijn die u heeft wel eens als u op vakantie bent of als u afgeleid bent?
- Verandert de plek waar u pijn heeft wel eens?
- Heeft u wel eens last gehad van andere stress- of spannings gerelateerde aandoeningen? Zoals netelroos, eczeem, huiduitslag, maagzweer, spastische darm, prikkelbare darm, maagvliesontsteking, maagproblemen (reflux), spannings- of migraine hoofdpijn, constipatie of andere stress gerelateerde klachten?
- Heeft u wel eens ervaren dat een, warme kruik of douche, ijs of ontspanning tijdelijke verlichting van uw (pijn)klachten geeft?
- Welke van de volgende karaktereigenschappen heeft u? Perfectionistisch, veel pleasen van mensen of angst voor conflicten, je wilt graag aardig gevonden worden, je wilt zeer graag goed voor je medemens zijn, gevoelig voor kritiek, zeer gedreven/ambiteus, veel behoefte aan controle, streng voor uzelf, afhankelijk voelen van anderen, zorgzaam voor anderen, neiging om gevoelens en gedachten binnen te houden.
- Hoe wilt u het intakegesprek voeren?
- Op welke dag en op welk tijdstip kunnen we met u het intakegesprek voeren?
- Ik verklaar dit intake formulier naar waarheid te hebben ingevuld. ja/nee
